Эндоваскулярные вмешательства в лечении острой ишемии у пациентов, перенесших реваскуляризирующие вмешательства на нижних конечностях

Введение и методы

Острая окклюзия артерий и как следствие острая ишемия конечностей известна давно. Еще в 18 веке хирург John Hunter впервые предложил концепцию эмболэктомии. В 1911 году Ernest Mosny сообщил о первой успешной хирургической эмболэктомии. Но лечение острых окклюзий артерий оставалось в зачаточном состоянии до появления антикоагулянтов и баллонного катетера для эмболэктомии [1]. В последние десятилетия достижения в области эндоваскулярных методов и тромболитической терапии расширили возможности в лечении пациентов с острой ишемией. Тем не менее, данная патология продолжает представлять серьезную проблему [2].

По этиологии нетравматическая острая ишемия нижних конечностей (ОИНК) может быть разделена на эмболическую и тромботическую. Наиболее распространенными причинами окклюзий являются острый тромбоз шунта или стента, прогрессирование заболевания в нативной артерии с последующим разрывом атероматозной бляшки [3,4]. Пациенты с заболеваниями периферических артерий, которым выполнялась реваскуляризация нижних конечностей, подвержены риску атеротромботических сосудистых осложнений в виде острой ишемии нижних конечностей, инфаркта миокарда и ишемического инсульта. У данной категории пациентов возрастает риск ампутации нижних конечностей [5].

По данным Bonaca M.P. и соавт., причинами ОИНК у 150 пациентов являлись тромбоз шунта в 93,62% случаях, тромбоз нативной артерии в 37,25%. Тромбоз стента и тромбоэмболия были причиной ОИНК в 9% и 4% случаях, соответственно [6].

Целью данного исследования являлась оценка эффективности и безопасности эндоваскулярных методов восстановления кровотока по артериям нижних конечностей у пациентов с острой ишемией после ранее перенесенных реваскуляризирующих вмешательств.

Результаты

Исследование было ретроспективным. Выборка была сформирована из пациентов, перенесших реваскуляризацию нижних конечностей в виде открытого (20 пациентов) либо рентгенэндоваскулярного (21 пациент) вмешательства, и поступивших в стационар по поводу острой ишемии в разные сроки (от 1 до 2203 суток) после перенесенного вмешательства. Всего в исследование были включены 41 пациент (10 женщин и 31 мужчина, в возрасте от 49 до 83 лет, в среднем 65,22 ± 9,08 лет).

По степени ишемии в соответствии с классификацией Затевахина И.И. с соавт. [7] пациенты были распределены следующим образом: ишемия IIA ст. – 32 больных (78%); ишемия IIБ ст. – 9 больных (22%). Из сопутствующих заболеваний у пациентов наблюдались: гипертоническая болезнь у 31 (75,6%); ИБС - 24 (58,5%); нарушение ритма сердца - 12 (29,3%). В прошлом 4 (9,8%) пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, 14 (34,1%) пациентов курили.

Все пациенты предъявляли жалобы на боли в нижней конечности в покое. Язвенно-некротические поражения на стопах и/или голени наблюдались у 7 (17,1%) пациентов, гангрена в области стопы - у 2 (4,9%). Поражения артерий распределились следующим образом: многоуровневые (n = 32, 78%); бедренно-подколенного сегмента (n = 40, 97,6%); ниже колена (n = 39, 95,1%); окклюзия бедренно-подколенного шунта (n = 18, 43,9%). Поражение артерий голени характеризовались следующим образом: окклюзия всех трех артерий наблюдалась в 29 (70,7%) случаях; функционирующая одна артерия у 7 (17,1%) пациентов; две функционирующих артерии - у 4 (9,8%) пациентов; функционирующие три артерии - в 1 (2,4%) случае.

Распределение пациентов по времени от возникновения окклюзии после предыдущей реваскуляризации выполнено по временным параметрам, предложенным Banerjee S. и соавт. [8]. По времени возникновения острой ишемии конечности, связанной с окклюзией артерий от предыдущего реваскуляризирующего вмешательства, пациенты распределены следующим образом: группа «а» с острой окклюзией ≤48 часов - 2 (4,9%) пациента; группа «б» с подострой окклюзией >48 часов, но менее 30 дней - 9 (22%); группа «в» поздняя окклюзия от 31 дня до 1 года - 19 (46,3%); группа «г» очень поздняя окклюзия более 1 года - у 11 (26,8%) пациентов.

Анализ проводили с использованием статистического пакета Statistica 12. Данные о базовых характеристиках представлены в виде средних значений ± стандартного отклонения; средних, min и max значений для непрерывных переменных, в процентах для категориальных переменных. Статистические показатели сохранения конечностей на различных сроках наблюдения определяли с применением метода Каплана-Мейера. Достоверным считалось значение р <0,05.

Все вмешательства выполняли под местной анестезией. Внутрисосудистый доступ применяли, в зависимости от зоны поражения артериального русла: бедренный антеградный, бедренный контралатеральный и бедренный ретроградный. Для формирования доступа использовали интродьюсеры диаметром 6 и 7F. Перед началом вмешательства проводили ангиографическое исследование артериального русла конечности. Во время процедуры в просвет артерии вводили гепарин (125 МЕ/кг). Как правило, выполняли внутрипросветную реканализацию зоны окклюзии. Для реканализации бедренных и подколенных артерий применяли гидрофильный проводник диаметром 0,035\", для берцовых артерий и артерий стопы – проводник диаметром 0,014\". Баллонную ангиопластику бедренной и подколенной артерии выполняли баллонными катетерами диаметром от 4 до 7 мм, артерий голени и стопы – диаметром от 2 до 3,5 мм. Стенты после завершения основного этапа реканализации имплантировали при наличии диссекции интимы, лимитирующей кровоток, наличии остаточного стеноза более 30% или при эластическом спадении артерии. В послеоперационном периоде продолжали гепаринотерапию с переходом на двойную антитромбоцитарную терапию аспирином (100 мг/сут.) и клопидогрелом (75 мг/сут.).

Клиническое наблюдение. Пациент А., 64 лет, поступил в стационар через три часа после появления болей и чувства онемения в левой нижней конечности. Из анамнеза известно, что год назад пациенту выполнено бедренно-подколенное протезирование слева выше суставной щели синтетическим протезом. При осмотре: левая нижняя конечность бледная и холодная от уровня верхней трети голени, чувствительность снижена с уровня нижней трети голени, отсутствует в стопе; пульсация на бедренной артерии, на бедренно-подколенном протезе отсутствует. При КТ-ангиографии: бедренно-подколенный протез, поверхностная бедренная артерия, подколенная артерия и артерии голени не контрастируются. Установлен диагноз: тромбоз бедренно-подколенного протеза слева, острая ишемия левой нижней конечности 2Б ст. В экстренном порядке в рентгеноперационной через контралатеральный бедренный доступ выполнена тромбэктомия из бедренно-подколенного протеза и подколенной артерии при помощи системы Rotarex 6F с последующей баллонной ангиопластикой в области проксимального и дистального анастомозов. После вмешательства состояние левой нижней конечности значительно улучшилось. На 5 сутки пациент выписан из стационара. Спустя 1 год после выписки признаков ишемии оперированной конечности не отмечалось. Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) и этапы вмешательства представлены на рисунке 1.

Результаты. Были прооперированы 41 пациент (41 нижняя конечность) по поводу острой ишемии после ранее перенесенного открытого или эндоваскулярного вмешательства. В ходе рентгенэндоваскулярных вмешательств были выполнены реканализации окклюзий поверхностной бедренной артерии в 17 случаях, подколенной артерии в 31. У 18 пациентов с ранее наложенными окклюзированными БПШ в 17 случаях была выполнена реканализация шунтов, в одном случае - реканализация нативных артерий. Для удаления окклюзирующего материала в 29 случаях применяли атеротромбэктомические устройства (Rotarex, Jetstream). В результате вмешательств на берцовых артериях количество пациентов с одной функционирующей артерией увеличилось до 13 (31,7%), двух - до 20 (48,8%), трех - до 5 (12,2%). Количество пациентов с нефункционирующими артериями голени уменьшилось до 3 (7,3%). Одновременное вмешательство на артериях голени и стопы выполнено 14 (34,1%) пациентам.

Через 30 суток после вмешательства были сохранены 39 конечностей (95,1%). В период наблюдения через 360, 720 и 1080 дней процент сохраненных конечностей составил 85,4% (n = 35), 82,9% (n = 34) и 68,3% (n = 28) соответственно (рис. 2).

Сохранение конечностей зависело от периода возникновения острой ишемии после предыдущего оперативного или рентгенэндоваскулярного вмешательства (рис. 3). При попарном сравнении групп статистически значимое различие в сохранении конечностей выявлено между группами: б-в (р = 0,00719); а-г (р = 0,0413); б-г (р = 0,0154). То есть, чем больше времени прошло от предыдущей реваскуляризации до возникновения острой ишемии, тем выше процент сохранения конечностей.

Достоверным предиктором ампутаций нижних конечностей являлось острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе при p = 0,04143.

Необходимость в выполнении повторных вмешательств возникла у 11 (26,8%) пациентов: в срок до 30 суток - у 5 (12,2%), в более поздние сроки - у 6 (14,6%). Повторные вмешательства оказались неэффективными у 2 пациентов, которым на 12 и 34 сутки были выполнены высокие ампутации конечностей.

Общая смертность в целом по исследованию за весь период наблюдения составила 17,1% (7 пациентов). В ближайшем послеоперационном периоде (до 30 дней) умер 1 (2,4%) пациент от пневмонии. В отдаленном периоде (от 101 до 1073 дней) умерло 6 (14,6%) пациентов: в 2 (4,9%) случаях - онкологические заболевания; в 3 (7,3%) - заболевание сердца; в одном (2,4%) - инсульт головного мозга.

Обсуждение

Одним из основных предикторов развития острой ишемии нижних конечностей являются предшествующие реваскуляризации (р <0,001) [6].

По данным Ochoa Chaar C.I. и соавт. [9], частота повторных вмешательств составила 57,5%, индекс повторных вмешательств находился в пределах 2,35 ± 2,02 процедуры. При последующем наблюдении, как и в нашем исследовании, не было выявлено различий в показателях повторных вмешательств между эндоваскулярной и открытой ранее выполненной реваскуляризацией. Частота крупных ампутаций была значительно выше после открытых вмешательств (19,61% против 8,54%, р = 0,013), но разницы в выживаемости не было (р = 0,448).

Dosluoglu H.H. и соавт. сообщили о возникновении острой ишемии после реваскуляризации в группе пациентов, прооперированных по поводу выраженной перемежающейся хромоты (n = 66), в 11% случаев: при открытых вмешательствах (n = 23) в 8%, при эндоваскулярных вмешательствах (n = 43) в 12%. В группе пациентов с критической ишемией нижних конечностей (n = 171) частота возникновения острой ишемии нижних конечностей составила 15%, при открытой реваскуляризации (n = 71) – 23%, при эндоваскулярной (n = 100) - 10% (p = 0,024).

При лечении 161 пациента с острой ишемией нижних конечностей эндоваскулярные вмешательства выполнялись в 42,2% случаев, открытые вмешательства - в 12,4%; первичная ампутация, консервативная терапия и паллиативное лечение проводились в 16,1%, 15,5% и 13,7% соответственно [11].

По данным многоцентрового регистра Excellence in Peripheral Artery Disease (XLPAD), в который было включено 604 пациента, которым в 724 случаях выполнена имплантация стента в бедренно-подколенный сегмент. В течение 6 месяцев после операции тромбоз произошел у 26 из 604 пациентов (4,3%). Тромбоз стента чаще наблюдался у мужчин (96,3% против 82,2%; р = 0,026) и у тех, кому проводилось первичное вмешательство по поводу хронических тотальных окклюзий (88,5% против 64,0%; р = 0,01) [12].

Окклюзия артериальных шунтов нижних конечностей остается сложной проблемой. Частота ранней окклюзии шунтов (<30 дней) составляет 5-10%, в более поздние сроки (>30 дней) - 20-50%. Процент спасения конечностей у пациентов с неудачным шунтированием через 2 года составляет всего около 50% [14].

По данным Horie K. и соавт., частота возникновения острой ишемии нижних конечностей через 35,3 месяца после эндоваскулярной реваскуляризации составила 2,3%. Независимыми предикторами развития острой ишемии были критическая ишемия, малый диаметр артерий, протяженные поражения, хроническая тотальная окклюзия и рестеноз стента [15].

Oguslu U. и соавт. оценили безопасность, эффективность и исходы эндоваскулярной реканализации хронической тотальной окклюзии поверхностной бедренной артерии у пациентов после неудачного хирургического шунтирования у 26 пациентов. Технический успех составил 96,2%. Выживаемость без ампутаций и показатели сохранения конечностей составили 100% и 100% через 6 месяцев, 100% и 100% через 12 месяцев и 87,1% и 93,8% через 24 месяца соответственно [18].

Заключение

Эндоваскулярные вмешательства по поводу острой ишемии нижних конечностей у пациентов, перенесших реваскуляризирующие вмешательства, являются эффективными и безопасными с высоким техническим успехом. Приемлемые показатели сохранения конечности и выживаемости без ампутаций делают этот метод обоснованным, особенно у пациентов с высоким риском.

Вероятность сохранения конечностей зависит от периода возникновения острой ишемии с момента предыдущего открытого или рентгенэндоваскулярного вмешательства. То есть, чем больше времени прошло от предыдущей реваскуляризации до возникновения острой ишемии, тем выше был процент сохранения конечностей.