Современный подход к лечению персистирующей или длительно-персистирующей фибрилляции предсердий, оценка эффективности и безопасности гибридной аблации в сравнении с катетерной аблацией (Обзор литературы)

Введение и методы

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой часто встречаемой аритмией и связана с повышенным риском сердечной недостаточности, тромбоэмболического инсульта и смерти [1]. Распространенность ФП во всем мире составляет примерно 35 млн. человек [2]. ФП начинается с коротких пароксизмов, при отсутствии эффективного контроля ритма пароксизмальная ФП прогрессирует до более поздних стадий, персистирующей или длительно персистирующей ФП. Данное явление является следствием трех важных форм ремоделирования: электрического, функционального и структурного. Как электрическое, так и функциональное ремоделирования происходят быстро и в определенной степени обратимы. Структурное ремоделирование, напротив, обусловлено изменениями в архитектуре стенки предсердия и лежит в основе стабилизации и продолжения фиброзного процесса [3].

В качестве терапии первой линии у пациентов с ФП рекомендуются антиаритмические препараты (ААП) и катетерная аблация (КА), в то время как хирургическая аблация, как изолированная, так и гибридная, рекомендуется для пациентов с ФП, рефрактерных к медикаментозной терапии или при неэффективности КА [4]. Антиаритмические препараты (ААП) могут быть неподходящим долгосрочным вариантом для многих пациентов из-за непереносимости или опасений по поводу долгосрочных побочных эффектов, а некоторые из них, несмотря на адекватный контроль ритма, испытывают некупируемые симптомы ФП или дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) [5]. Альтернативой в этом случае служит катетерная аблация, которая стала общепринятой стратегией хирургического лечения ФП после открытия о том, что эктопические предсердные сокращения, исходящие из легочных вен, инициируют ФП [6]. Согласно исследованиям, КА эффективна при лечении пароксизмальной фибрилляции предсердий с показателем успеха около 70% [7,8], вне зависимости от вида аблации: радиочастотная (РЧ) или криобаллонная аблация [9]. Однако эффективность катетерной аблации при более поздних формах составляет не более 48% [10,11]. Это в большей степени связано с тем, что по мере прогрессирования ФП и ремоделирования левого предсердия (ЛП) другие области, такие как задняя стенка левого предсердия (ЗСЛП) и ушко левого предсердия (УЛП), играют более заметную роль в инициировании и поддержании ФП [12].

Хирургическое лечение ФП началось с процедуры «Лабиринт», впервые выполненной J. Cox и его соавторами в 1987 году [13]. Данная процедура позднее была усовершенствована процедурой «Кокс-Лабиринт III», сохраняющей функцию и сокращение предсердий [14]. Поскольку процедура «Лабиринт» включала в себя повторные методы разрезания и сшивания, использование аблационных источников энергии, таких как РЧ и криобаллонная аблация, заменило процедуры разрезания и сшивания, сделав более распространенным менее травматичным хирургическим лечением, известное как процедура «Кокс-Лабиринт IV» [15]. На сегодняшний день хирургическая аблация по-прежнему считается наиболее эффективным методом лечения ФП, обеспечивающим восстановление стабильного синусового ритма при долгосрочном наблюдении.

Хотя хирургическое лечение ФП хорошо зарекомендовало себя как сопутствующая процедура во время операции на сердце [16,17], был разработан менее инвазивный гибридный эпикардиально-эндокардиальный подход для лечения персистирующей ФП (ПерсФП) и длительно персистирующей ФП (ДПФП): гибридная аблация с применением торакоскопического видео-ассистированного доступа или гибридная конвергентная аблация через субмечевидный/поддиафрагмальный доступ. Ограничением для двух последних доступов является то, что при таких доступах возможности в дополнительном исключении УЛП, что было бы возможным при эндоскопическом торакоскопическом доступе к грудной полости.

Преимущества гибридного подхода. Гибридная аблация объединяет преимущества эндоскопической КА (изоляция ЗСЛП, а при необходимости и аблация каватрикуспидального перешейка, исключение УЛП, связки Маршалла) и эндокардиальной КА (возможность проверки линейной блокады, подтверждения ИЛВ и, при необходимости, завершение аблаций эндокарда или выполнение аблаций в областях, недоступных для эндоскопической аблации). Цель гибридной аблации ФП - аблация с применением методики Кокс-лабиринт с помощью минимально инвазивного подхода с последующей катетерной аблацией, тем самым устраняя необходимость в стернотомии и сердечно-легочном шунтировании, обеспечивая пациенту наилучшие возможные результаты лечения ФП.

После эпикардиальной процедуры выполняются эндокардиальная аблация в тот же день или в поэтапном режиме минимум спустя 4 недели [18], в среднем 3 месяца. С помощью КА устраняются пробелы недоступных через эпикардиальный подход, включая аблацию митрального перешейка, которое находится близко к левой огибающей артерии, а также коронарного синуса и кавотрикуспидального перешейка в правом предсердии.

Результаты

Сравнительный анализ трех рандомизированных клинических исследований (CEASE-AF, CONVERGE, HARTCAP). Гибридные аблации для лечения ФП были предложены в нескольких исследованиях с многообещающими результатами, однако наблюдалось отсутствие единообразия в наборах аблаций, сроках хирургической аблации по сравнению с КА, строгости наблюдения за пациентами, типе используемой энергии и отсутствие сравнения гибридной процедуры с КА. Так, для разбора были выбраны 3 РКИ, которые имели наиболее сходие критерии включения и исключения, было сравнение эффективности и безопасности гибридной аблации с эндокардиальной катетерной аблацией, а также контроль составлял 12 месяцев после процедуры.

Исследование CONVERGE (NCT01984346) представляет собой проспективное многоцентровое рандомизированное клиническое исследование с участием 153 пациентов в 27 центрах, в котором сравнивались гибридная конвергентная аблация в тот же день (без исключения УЛП) и катетерная аблация у пациентов с ПерсФП и ДПФП 2:1, перенесших первую аблацию [20]. Через 12 месяцев из 149 пациентов, доступных к оценке, свобода от ФП/трепетания предсердий (ТП)/предсердной тахиаритмии (ПТ) составила 67,7% (67/99) в гибридной группе и 50,0% (25/50) в катетерной группе на фоне приема ААП, 53,5% (53/99) в группе гибридной аблации и 32,0% (16/50) в группе КА без приема ААП (p = 0,0128). Частота серьезных нежелательных явлений в течение 30 дней после гибридной аблации составила 2,9% (3/102) в течение 7 дней и 7,8% (8/102) в целом; половина этих событий представляла собой отсроченные воспалительные выпоты в перикард, в том числе одно с сильным кровотечением. Согласно субанализу исследования CONVERGE спустя 18 месяцев у 47,4% пациентов с ДПФП не было рецидивов при лечении гибридной аблацией по сравнению с 22,2% пациентов, получавших эндокардиальную аблацию [21].

Исследование CEASE-AF (NCT02695277) является проспективным, многоцентровым, рандомизированным, контролируемым исследованием с участием 154 пациентов с симптоматической, невосприимчивой к ААП ПерсФП и диаметром левого предсердия (ЛП) >4,0 см или симптоматической ДПФП 2:1 [22]. Гибридная процедура путем видео-ассистированной торакоскопической аблации сравнивалась с КА. Минимальный набор аблаций гибридной популяции состоял из изоляции ЗСЛП с помощью «коробчатой» аблации и исключения УЛП у 92,2% (94/102) пациентов с помощью устройства AtriClip. В контрольной группе КА был минимальный набор изоляции легочных вен с дополнительными стратегиями аблации по усмотрению врача/стандарту центра. При наличии клинических показаний разрешалось повторное КА после 90-дневного периода гашения в течение 180 дней после эндокардиальной индексной процедуры, в результате чего 40,4% контрольной группы также подверглись изоляции ЗСЛП. Через 12 месяцев отсутствие предсердных аритмий составило 71,6% (68/95) в гибридной группе и 39,2% (20/51) в контрольной группе, что привело к абсолютной разнице в 32,4% и относительному снижению на 82,5%. При анализе популяции пациентов с длительной ФП отсутствие предсердных аритмий составило 66,7% в гибридной группе и 25% в группе катетерной аблации, при абсолютной разнице 41,7% с относительным снижением на 166,8%. Частота серьезных нежелательных явлений была численно выше в гибридной группе, но статистически не отличалась от группы КА, составляя 7,8% (8/102) и 5,8% (3/52), соответственно.

Исследование HARTCAP (NCT02441738) представляло собой одноцентровое проспективное рандомизированное исследование с участием 41 пациента с длительно персистирующей ФП, ранее не подвергавшегося аблации, рандомизированных в соотношении 1:1 в группы гибридной терапии или катетерной аблации [23]. Гибридный метод включал изоляцию легочных вен, поражение ЗСЛП и удаление УЛП с помощью устройства AtriClip или LARIAT. Катетерная аблация включала изоляцию легочных вен и ЗСЛП. Контроль через 12 месяцев показал отсутствие ФП при гибридной аблации в 89% по сравнению с 41% в группе КА. Серьезные и незначительные осложнения были низкими в обеих группах и статистически не различались между группами (p = 0,685): в гибридной группе произошло только 1 серьезное осложнение (5%), и 1 серьезное осложнение было отмечено в катетерной группе (5%).

Результаты проспективных рандомизированных исследований CONVERGE, CEASE-AF и HARTCAP последовательно демонстрируют, что гибридная эпикардиально-эндокардиальная аблация значительно снижает частоту рецидивов предсердных аритмий по сравнению с КА для поздних форм ФП [20-23]. Преимущество гибридной процедуры для эпикардиальной аблации заключается также в том, что она обеспечивает доступ к связке Маршалла. Связка Маршалла (ВМ), эмбриональный остаток левой верхней полой вены, стала целью для аблации из-за ее роли в автономной нервной системе и ее связь с фокальной предсердной тахикардией, так и с атипичным трепетанием предсердий [24]. Проспективное рандомизированное исследование VENUS продемонстрировало значительное увеличение вероятности отсутствия ФП/предсердной тахикардии при сочетании инъекции этанола в связку Маршалла с КА по сравнению с обычной КА [25]. Из 343 рандомизированных пациентов 316 (92,1%) завершили исследование. Этанол в вену Маршалла был успешно доставлен 155 из 185 пациентов. Через 6 и 12 месяцев доля пациентов, у которых после одной процедуры исчезли ФП/ПТ, составила 49,2% (91/185) в группе катетерной аблации в сочетании с инфузией этанола в вену Маршалла по сравнению с 38% (60/158) в группе только КА (разница 11,2%, p = 0,04).

Обсуждение

Исследования CONVERGE, CEASE-AF и HARTCAP продемонстрировали, что у пациентов наблюдалось значительное снижение частоты предсердных аритмий через 12 месяцев после гибридной процедуры по сравнению с катетерной аблацией при поздних формах ФП [20,22,23]. Учитывая выбор пациентов для исследования, одним из важных факторов для выбора может являться диаметр левого предсердия, который играет важную роль для поддержания ФП. По данным проспективного рандомизированного исследования DECAAF [27], у пациентов с умеренным и сильно увеличенным ЛП свобода от предсердных аритмий была ниже 50% (объем ЛП более 130 см3), следует предположить, что эта группа пациентов является наиболее подходящей для проведения гибридной терапии в качестве терапии первой линии. Подисследование DECAAF II продемонстрировало, что объем ЛП был самым сильным предиктором рецидива предсердной аритмии после изоляции легочных вен у пациентов с персистирующей ФП [28]. Пациенты с объемом ЛП <114 см3 имели 73% свободы от рецидивов предсердных аритмий в течение одного года, тогда как пациенты с объемом ЛП >114 см3 имели 53% свободы от рецидивов предсердных аритмий.

Таким образом, использование гибридной терапии в качестве терапии первой линии может быть предложена пациентам с увеличенным ЛП, поздними формами ФП, а также пациентам, которым КА была неэффективна. Также учитывая различную технику гибридной процедуры и гибридной конвергентной процедуры, важно учитывать некоторые особенности для пациента: степень инвазивности (гибридная конвергентная процедура менее инвазивна, нежели гибридная процедура, которая включает 3 прокола для эндоскопической процедуры), может ли пациент перенести процедуру (гибридная процедура требует вентиляции одного легкого, что исключает пациентов с тяжелым заболеванием легких). Пациентам с непереносимостью НОАК гибридная стратегия аблации ФП с исключением эпикардиальной УЛП может быть разумным вариантом. В долгосрочном наблюдении PRAGUE-17 исключение УЛП остается не хуже НОАК для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых, неврологических или кровотечений [29].

Эффективность гибридных процедур превалирует над какими-либо другими методами. При эпикардиальной аблации хирург может избежать критических структур, которые могут быть повреждены во время только КА, включая диафрагмальный нерв, отверстия легочных вен и пищевод. Недавние данные показали, что, несмотря на относительно тонкие стенки предсердий, сложная анатомия ЛП имеет структуру, которая в сочетании с прогрессированием интрамурального фиброза может способствовать поддержанию ФП, предоставляя более крупный трехмерный субстрат, который увеличивает вероятность интрамурального re-entry и поддержания ФП [30].

Помимо этого, исследования, основанные на дополнительной стратегии аблации или новых методах аблации, направлены на повышение эффективности инвазивного лечения, которое могут быть использованы при гибридной процедуре. Так, например, разработка такого метода, как аблация импульсным полем, дает возможность на улучшение результатов катетерной аблации при персистирующей и длительной-персистирующей ФП [31]. Согласно исследованию Бианчини и его коллег, было проведено сравнение между гибридной конвергентной аблацией и аблацией импульсным полем у 93 последовательных пациентов с длительно-персистирующей ФП: гибридная группа (n = 49) и группа терапии импульсным полем легочных вен и ЗСЛП (n = 44). При 12-месячном наблюдении не было никакой разницы в рецидивах ПТ между группами (гибридная группа 36,7% против группы терапии импульсным полем 40,9%; р = 0,68), однако терапия импульсным полем показала лучший профиль безопасности с более низкой частотой серьезных перипроцедурных осложнений по сравнению с гибридной аблацией (12% против 0%; p = 0,028) [32].

Заключение

Суммарные данные из исследований CONVERGE, CEASE-AF, HARTCAP и VENUS подчеркивают важность гибридных методов лечения фибрилляции предсердий. Гибридная аблация значительно эффективнее снижает частоту рецидивов предсердных аритмий по сравнению с традиционной катетерной аблацией и сохраняет высокий уровень безопасности. Доступ к связке Маршалла добавляет еще один уровень эффективности в гибридные процедуры, что делает их предпочтительным выбором для лечения пациентов с запущенными формами ФП. Эти результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований и оптимизации клинических протоколов для улучшения исходов лечения в этой группе пациентов.