Особенности оказания помощи больным с онкоурологическими кровотечениями в условиях узкопрофильного стационара

Введение и методы

Одним из осложнений и частой причиной смерти на поздних стадиях опухолевых заболеваний мочеполовой системы является кровотечение. Но, к сожалению, методы консервативной терапии не всегда оказываются эффективными в решении этой проблемы, а радикальные операции у пациентов в пожилом возрасте, с распространенным опухолевым процессом и сопутствующей патологией нецелесообразны. Лечение пациентов в далеко зашедших стадиях является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Кровотечение в таких случаях является жизнеугрожающим осложнением и одной из частых причин летальности при поздних стадиях рака. В связи с преобладанием в структуре заболеваемости раком пациентов группы высокого хирургического риска, эмболизация при кровотечениях у тяжелых онкологических больных позволяет в большинстве случаев быстро достичь эффекта и является достаточно безопасной. Однако существует множество особенностей оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) таким пациентам.

В онкологии рентгенэндоваскулярные вмешательства применяются с конца 80-х - начала 90-х годов XX века. Технологический прогресс позволил существенно расширить возможности рентгенэндоваскулярной хирургии, которую стали использовать как метод лечения, одним из вариантов которого служит рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий. Впервые данная методика для остановки кровотечения из артерий мочевого пузыря была применена T.D. Schuhrke и соавт. в 1976 г. [1], а в нашей стране подобный опыт в 1985 г. представили А.М. Гранов и соавт. [2], успешно выполнившие эмболизацию передней порции внутренней подвздошной артерии 30 пациентам с продолжающимся кровотечением из опухоли мочевого пузыря. Ch. Chen и соавт. [3], проанализировав 23 исследования и результаты лечения 201 пациента, пришли к выводу, что эмболизация мочепузырных артерий при кровотечениях из мочевого пузыря - безопасный и эффективный альтернативный метод гемостаза. Эффективность и безопасность суперселективной методики эмболизации представили M. Suyash и соавт. [4]. Опыт успешного выполнения рентгенэндоваскулярной суперселективной эмболизации мочепузырных артерий 20 пациентам с резистентной макрогематурией представили M. Tsitskari и соавт. [5]. Стойкий гемостаз в отсутствие повторных эпизодов макрогематурии был достигнут у 85% пациентов.

Для выполнения эффективной эмболизации необходимо учитывать особенности анатомии. T. Bilhim и соавт. [6] проанализировали результаты КТ-ангиографии и традиционной ангиографии у 75 пациентов и обнаружили высокую вариабельность отхождения артерий предстательной железы с правой и левой стороны, а также у разных больных, наиболее часто (34%) артерии отходят от а. pudenda interna. В 57% наблюдений есть значимые анастомозы между артериями предстательной железы, мочевого пузыря и другими артериями таза. Так, одна из двух ветвей а. rectalis superior, которая является ветвью a. mesenterica inferior, в стенке прямой кишки анастомозирует с а. rectalis media, участвующей в кровоснабжении мочевого пузыря. Анастомозы к а. rectalis superior и a. mesenterica inferior обнаружены у 167 пациентов в 87,5% наблюдений [7].

До сих пор отсутствует единое мнение по поводу объективных критериев успеха. M. Korkmaz и соавт. [8] выделяют технический, краткосрочный клинический и долгосрочный клинический успех. Технический успех был достигнут у 88% пациентов, в то время как краткосрочный клинический успех - в 100%, а долгосрочный - в 83% наблюдений. В исследовании G. Liguori и соавт. [9] из 44 пациентов с выполненной эмболизацией артерий мочевого пузыря полный гемостаз был достигнут у 36 (82%). В ходе дальнейшего наблюдения 5 (11%) пациентам потребовалась повторная эмболизация. В.К. Карпов и соавт. [10] экстренно выполнили билатеральную ССЭАМП 8 пациентам. У семи больных достигнут полный гемостаз, стабилизация показателей гемоглобина и гематокрита. Необходимости в гемотрансфузии не было. Это позволило избежать нежелательной наркозной нагрузки и экстренных операций соматически отягощенным пациентам. Одному пациенту ввиду отсутствия эффекта от консервативного лечения и ССЭАМП, а также безуспешной попытки выполнения эндоскопического гемостаза по жизненным показаниям выполнена спасительная цистэктомия. В исследовании А.С. Чаплыгина и соавт. [11] было выполнено 38 эмболизирующих вмешательств 36 пациентам с рецидивирующими кровотечениями из мочевого пузыря с неэффективной консервативной гемостатической терапией. Гемостатический эффект и стагнация кровотока по целевым артериям при ангиографии были достигнуты у всех пациентов. Однако 3 пациентам (6,4%) в период госпитализации пришлось выполнить второе эндоваскулярное вмешательство, ввиду рецидива кровотечения, источником которого стали множество выраженных мелких афферентов, питающих опухоль мочевого пузыря из бассейна a. pudenda interna. Все пациенты II клинической группы, которым была проведена эмболизация кровотечения, продолжили получать специализированную помощь. Большинство сообщений показывают высокий технический успех эндоваскулярной эмболизации при массивной гематурии, а в связи с увеличением опыта, усовершенствованием техники выполнения и улучшением материально-технической базы частота рецидивов значительно снизилась.

В соответствии с Приложением №8 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 февраля 2021 г. N 116н, в диспансерах коечной мощностью до 350 коек дополнительно могут предусматриваться отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения (РХМДиЛ). Однако доступность эндоваскулярных методик для онкологических больных остается низкой. Так, например, в Белгородской области ни одно учреждение онкологического профиля не имеет в своем составе отделения РХМДиЛ, включая медорганизацию третьего уровня - Белгородский областной онкологический диспансер.

Цель исследования - продемонстрировать возможности повышения эффективности оказания медицинской помощи онкологическим больным с рецидивирующими кровотечениями из мочевого пузыря.

Материал и методы. В период с 2019 года до декабря 2022 года в стационар было госпитализировано 47 пациентов с кровотечением из мочевого пузыря (табл. 1). Медицинская организация является узкопрофильным региональным сосудистым центром (РСЦ) №2 области, оказывающим помощь, преимущественно, по профилю сердечно-сосудистая хирургия, в том числе и высокотехнологическую.

Все пациенты были переведены из специализированных стационаров области после развития жизнеугрожающего кровотечения и неэффективности консервативной терапии. До перевода выполняется необходимый перечень лабораторных и инструментальных исследований. Направление на эндоваскулярный гемостаз осуществляется с привлечением врачебной комиссии.

В работе использовались катетеры «Terumo» UFE, Робертса, SIM 1, Sim 2 фирмы Merit Medical, микрокатетеры Merit Maestro, эмболизирующие агенты «Contour» 355-500 мкм фирмы «Boston Scientific», «Embosphere» 300-500 mkm фирмы COOK, эмболизационные спирали фирмы «Boston Scientific» и гемостатическая губка. Эмболизацию предваряли диагностической ангиографией для определения особенностей кровоснабжения (рис. 1). В ряде случаев эмболизацию выполняли суперселективно, с применением микрокатетера 2,4 Fr, затем на контрольных исследованиях оценивали результаты. В послеоперационном периоде пациенты первые сутки находились в палате реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась гемостатическая терапия, адекватное обезболивание и коррекция сопутствующей патологии. Далее больные переводились в стационарное отделение. Сроки госпитализации составили 6 ± 2 дней.

Результаты

Гемостатический эффект и стагнация кровотока по целевым артериям при ангиографии был достигнут у всех пациентов. Трем пациентам (6,4%) в период госпитализации пришлось выполнить второе эндоваскулярное вмешательство, ввиду рецидива с источником которого стали множество выраженных мелких афферентов, питающих опухоль мочевого пузыря из бассейна a. pudenda interna. Выписка пациентов осуществлялась на 4-6 сутки пребывания в стационаре; 3 пациентов с рецидивом кровотечения были выписаны на 7-8 сутки.

В течение первых 3 месяцев наблюдения в результате прогрессирования онкологического заболевания умерли 8 пациентов (17%). Рецидивов кровотечения у них не было. Все больные находились в IV клинической группе. Все пациенты II клинической группы в течение месяца после выполненного гемостаза продолжили получение специализированной помощи в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) по месту жительства. Кровотечение не рецидивировало.

На сроке от 3 до 6 месяцев наблюдали 6 (12,7%) рецидивов кровотечения. Данные пациенты относились ко II клинической группе - 5 (10,6%) человек и IV клинической группе - 1 (2,1%) человек. Причиной кровотечения у 5 пациентов был геморрагический постлучевой цистит, у 1 пациента отмечали прогрессирование основного заболевания с увеличением размеров опухоли. В IV клинической группе констатировали смерть 7 (14,9%) пациентов от прогрессирования основного заболевания и тяжелой сопутствующей патологии.

В сроке от 6 месяцев до 12 месяцев умерли 8 (17%) пациентов из IV группы. Рецидив кровотечения наблюдали у 2 (4,3%) пациентов из этой группы. У 4 (8,5%) пациентов II клинической группы был рецидив макрогематурии, связанный с лучевой терапией и прогрессированием онкологического процесса. В 3 случаях гемостаз осуществлен консервативными методами.

Обсуждение

Из общего числа злокачественных новообразований в России 7% приходится на рак предстательной железы, около 3% - на рак мочевого пузыря. В 2021 г. в административных территориях России функционировали 86 онкологических диспансеров (85 имеет стационары) и 3 специализированные онкологические больницы [12]. Учитывая отсутствие отделения рентгенэндоваскулярной помощи в пределах данного ЛПУ, а иногда и городского округа, выполнение эндоваскулярного гемостаза в определенные сроки становится проблематичным.

Какие препятствия встречаются при достижении конечной цели в виде стойкого гемостаза? Чтобы это выяснить, необходимо подробно разобрать этапы логистики пациента и возможные сложности оперативного вмешательства. Первое - это осведомленность врачей о возможности применения рентгенэдоваскулярной помощи таким пациентам. Довольно часто врачи-онкологи, ввиду отсутствия отделения РХМДиЛ в их ЛПУ, даже не думают об использовании «неклассических» методов остановки кровотечения. Поэтому информирование коллег онкологов о возможности проведения эндоваскулярной окклюзии источника кровотечения в другом ЛПУ - первостепенная задача для организации рентгенэндоваскулярной помощи. Именно отсутствием информированности медицинского персонала онкологических стационаров мы объясняем небольшое количество пациентов, переведенных в региональный сосудистый центр (РСЦ) № 2 за 2 года. Не малую роль играет и коммуникация между врачами ЛПУ, где пациент находится и куда направляется, чтобы в короткие сроки обсудить клиническую ситуацию и дальнейшую транспортировку пациента.

Следующий этап - эндоваскулярный гемостаз, технический успех которого зависит от анатомии и атеросклеротического поражения подвздошного сегмента, от распространенности опухолевого процесса и особенностей кровоснабжения целевых органов. Принимая в расчет преобладание пациентов высокого хирургического риска, главными преимуществами эмболизации является малая инвазивность и минимальная кровопотеря, а также отсутствие необходимости выполнения анестезиологического пособия. После операции пациенту требуется продолжение гемостатической терапии, адекватное обезболивание, коррекция сопутствующей патологии. С достижением стойкого гемостаза пациент выписывается для дальнейшего специализированного лечения основного заболевания.

Немаловажным аспектом является оплата эндоваскулярной методики осуществления гемостаза. В своей практике мы пользуемся Тарифным соглашением в системе ОМС Белгородской области, где услуга «Эндоваскулярная эмболизация сосудов микроэмболами» формирует клинико-статистическую группу (КСГ) - Операции на сосудах (уровень 5). В нашем случае средние затраты на лечение пациента с кровотечением из мочевого пузыря составили 36% от выплаты средств фонда ОМС по законченному случаю.

Заключение

Благодаря слаженной работе и коммуникации врачей, участвующих в процессе всех этапов лечения пациентов, совершенствованию технологий рентгенэндоваскулярной хирургии, есть возможность оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам высокого хирургического риска наиболее безопасным и эффективным способом.